刘振国医生的科普号

肺部磨玻璃结节≠肺癌？撰写|中山一院胸外科 刘振国 副主任医师作为胸外科医生，2020年感触最大的两件事：一是新冠肺炎的爆发，二是肺部磨玻璃结节的井喷。由于新冠疫情的胸部CT普查，导致大量肺部磨玻璃结节（ground-glass-nodule, GGN）被发现。那么，肺部磨玻璃结节究竟是不是肺癌？随访复查还是手术切除？预后如何？这些问题不仅困扰患者，也困扰着临床一线的医生。针对这些问题，通过查阅医学文献和国内外胸外科大佬们的会议演讲，做一下简单总结。肺部磨玻璃结节（GGN）定义为在胸部薄层CT扫描时发现肺局部呈现密度稍增高的、云雾状或磨玻璃样的结节。在x线和CT上，与通常呈现黑色的肺组织相比，看起来更像灰色或磨玻璃样。常见的病理原因包括感染、肺间质性疾病、肺水肿和早期肺癌等。因此，GGN是一个影像学的诊断，不是病理诊断，这一点非常重要！！！一、肺部磨玻璃结节的分类肺结节一般指边界清楚、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的肺部类圆形或圆形病变。肺结节根据含有的实性成分的多少，又分为实性结节（Solid）、纯磨玻璃样结节(pGGN)和合并实性成分的混合性磨玻璃样结节( mGGN )三类。因此，在影像学上可以将肺部磨玻璃结节简单分为纯磨玻璃样结节(pGGN)和混合性磨玻璃样结节( mGGN )（图1）。图1. 半实性磨玻璃结节是混合性GGN的一种，其在胸部CT的肺窗和纵隔窗均可显示，该类结节往往具有更高的恶性倾向。在病理诊断方面，主要分为炎症和肿瘤性改变，后者通常又细分为AAH(不典型腺瘤样增生，癌前病变的一种)、AIS（原位癌）、MIA（微小浸润癌）和IAC（浸润性肺腺癌）。影像学诊断和病理诊断有一定的相关性，但并非一一对应。二、肺部GGN到底有多少是恶性呢？风险有多大？我们一起来看一下几项国际研究数据（图2）首先，我们来看纯磨玻璃样结节(pGGN)。两项来自日本学者（Kakinuma R）的研究【1】：对于≤5mm孤立纯磨玻璃结节。观察了961个结节≤5mm的患者，其中，有104人复查时消失，7人磨玻璃结节变小；另外，437人磨玻璃结节的追踪随访时间超过5年，这里面394个结节大小没有变化，44个结节变大；在变大的患者中，有四个被证实为肺癌（IAC）,1人为癌前病变。这组数据提示我们：对于直径≤5mm孤立纯磨玻璃结节，肺癌占比不到1%，绝大多数为炎症等良性病变，因此只需要每年或每两年行1次的胸部CT复查即可。图2. 961个直径≤5mm的纯磨玻璃结节，长期随访复查中104个消失，7个变小，697个稳定（没变化），44个变大；只有4个被证实为早期肺癌，1个癌前病变。另一项多中心前瞻性研究中纳入了1046例纯磨玻璃结节患者【2】，结果显示：追踪随访中，对于直径≤10mm的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率仅为11%；对于直径＞10mm，5年内增大的概率为54%。这组数据提示我们：对于最大径≤10mm纯磨玻璃结节，可以定期观察或非常必要时才考虑手术干预；对于>10mm纯磨玻璃结节，建议密切随访，或经内科抗炎治疗无效时可考虑手术切除。另外值得注意的是，从纯磨玻璃病变(pGGN)到出现实性成分(mGGN)，中位间期达到3年以上，也就是说纯磨玻璃结节呈“惰性”生长，不管是增大还是出现实性成分，都非常缓慢，即使选择手术也不急于一时（图3）。所以对于最大径≤10mm纯磨玻璃结节，胸部CT复查不建议太频繁，每年一次胸部CT即可满足需求！图3. 纯磨玻璃结节pGGN往往呈惰性生长，进展非常缓慢。对于≤10mm的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率仅为11%；对于＞10mm，5年内增大的概率为54%。另外，男性患者结节增大比例高于女性患者。其次，对于混合性磨玻璃样结节( mGGN )。混合磨玻璃结节由于实性成分的存在，肺癌风险增加，进展也较pGGN更快。从图4可以看出，在长期随访中，纯磨玻璃结节(pGGN)中仅有17%出现了体积增大或实性成分增多，而混合性磨玻璃结节(mGGN)中42%出现了体积增大或实性成分增多，明显高于纯磨玻璃【3】。另外，广义的混合性磨玻璃结节又包括半实性磨玻璃结节（semi-solid GGN）（图1），主要是指在胸部CT纵隔窗可以看到实性成分。这里磨玻璃结节往往具有更高的恶性度，要谨慎排查肺癌。必要时可以加做PET-CT进一步排查。对于混合性磨玻璃样结节( mGGN )的处理原则和纯磨玻璃有些类似，但应该更加积极。一般来说，混合磨玻璃结节，首选定期复查或规律抗炎治疗，观察结节有无消失或缩小，如果结节持续存在且直径>10mm则可考虑手术切除（图5）。另外特别注意，混合性磨玻璃结节复查建议采用标准剂量薄层胸部CT（不推荐低剂量胸部CT），一般建议每半年一次。图4. 纯磨玻璃结节pGGN绝大多数稳定（83%），只有17%出现体积增大或实性成分；而混合性磨玻璃结节mGGN则不同，只有58%保持稳定，24%出现了体积增大，18%出现了实性成分增多，提示进展。对于合并高危因素的混合性GGN患者：如半实性结节（即在纵隔窗可以看到实性成分）、存在影像学恶性征象（如胸膜牵拉、血管集束、囊泡征等）、常见肺癌肿瘤标志物升高（如CEA、NSE、SCC、 CFRA21-1和CA125等）、或有恶性肿瘤家族史等，这些高危因素也要作为是否积极手术治疗的重要参考！！！最后，关于肺实性结节，由于影像学诊断及穿刺病理活检等确诊率高，生长特性不同于磨玻璃结节，在此不再详细论述。一般影像学（胸部增强CT或PET-CT）等高度怀疑肺恶性肿瘤，或经内科治疗实性结节持续存在不能排除肺癌，都建议尽早手术切除！！讲了很多，对于有医学背景的人士可能比较容易理解，但非专业人士可能有些晦涩。这里简单解释一下，由于肺磨玻璃结节近年来才开始引起重视，研究证据相对不足，目前国内外各个临床指南缺乏统一性，所以才出现了患者就诊不同医生可能会有不一样的建议。本人总结了目前国内外多项研究报道和中山大学附属第一医院胸外科中心临床经验，给肺部磨玻璃患者提供一个诊疗模式参考（图5）。图5. 肺部磨玻璃结节患者诊疗模式参考。标准薄层CT定义为层厚小于1.25mm。写在最后，GGN的病灶起源与传统的肺癌（起源于支气管粘膜）不同，生物学行为不同，好发人群更年轻化，与吸烟关系不大，临床预后往往很好。现在有很多学者认为：GGN可能是一种特殊类型的癌前或早期肺癌病变，目前的国际TNM分期系统并不能准确预测其临床预后。因此，对于肺部磨玻璃结节患者，特别是年轻患者（现在很多40岁以下），选择合适的手术时机、选择恰当的手术方式，用健康的心态去看待GGN，不要因为肺部磨玻璃结节影响自己的人生轨迹和职业生涯。社会大众，更不要因为肺部磨玻璃结节就随便扣上“肺癌”的帽子！谈磨玻璃结节色变，真没必要！参考文献及资料：[1]J Thorac Oncol. 2019 Aug;14(8):1370-1377.[2]J Thorac Oncol. 2016 Jul;11(7):1012-28.[3]Transl Lung Cancer Res. 2013 Oct;2(5):354-63.[4]Radiology. 2015 Sep;276(3):873-82.[5]2020年广东省医疗行业协会胸外科年会部分专家讲座内容。注：本文部分图片来源于网络，如有侵权请联系删除。祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请关注刘医生好大夫，百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，您的肯定是医生前进的最大动力！！！本文作者介绍：刘振国 医学博士、副主任医师、副教授 中山大学附属第一医院胸外科从事胸外科工作十余年，擅长肺小结节/磨玻璃结节/肺癌等的微创腔镜外科治疗；手汗症、肺大泡及漏斗胸等良性疾病的精准微创治疗；以及胸腺瘤、食管癌等的以微创外科为特色的综合治疗。依托华南地区最大的医疗中心，每年完成胸外手术约300台，对胸外科常见疾病的微创手术和快速康复具有丰富经验！

浅谈肺癌的手术治疗撰写|中山一院 刘振国 副主任医师很多肺癌患者很关心手术治疗的事，甚至很多医学朋友也会问：肺癌手术怎么做？手术能根治吗？可以做微创手术吗？今天我们就来聊一下肺癌的手术治疗。一、首先，肺癌的手术切除，是目前国际公认的首选治疗方案，也是实现肺癌根治的重要方法。但这不能一概而论！肺癌根据病理类型分为肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌等常见类型。如果是小细胞肺癌，则首选化疗；如果是腺癌或鳞癌，还要根据癌症的分期，一般来说早中期（国际TNM分期的I-II期和部分IIIA期）首选手术治疗，如果晚期或已经转移（IV期），则不推荐手术治疗（图1）。但很多病人体检发现肺部结节，CT或PET-CT考虑早期肺癌，但没有病理诊断，怎么办？这种情况，不建议穿刺明确病理，而是建议及早进行手术切除！！图1. 基于肺癌TNM分期的治疗策略。二、手术切除的范围和方式，通常取决于肿瘤的部位、大小，以及与周围重要器官的解剖关系；当然，患者自身的心肺功能是否达标也对手术决策有很大影响。首先我们来看看肺的解剖。通常情况下，人有5个肺叶（左2右3）；根据解剖界限，肺叶可更进一步细分为10个肺段（左右各10个）（图2）图2. 肺叶和肺段的解剖。按照不同分类方法，可将肺癌手术分成多种方式。1、按解剖结构和切除范围划分（图3）（这个最重要！！）：（1）肺叶切除术。肺叶切除术即切除肿瘤所在的整个肺叶。肺叶切除术是目前肺癌治疗的标准术式，也是目前肺癌治疗最常用和最成熟的手术方式。（2）肺段切除术。基于肺段解剖结构的切除方式，切除范围介于楔形切除术和肺叶切除术之间。该方法可在切除肿瘤组织的前提下尽量保留正常肺组织，特别适合于早早期肺癌，和肺部小磨玻璃病变。但对外科操作要求较高，目前主要在大医院开展。（3）肺楔形切除术。方法简单，不需要解剖血管和支气管。类似于切披萨或蛋糕，切除肺组织最少的方法。但由于切除范围存在较多争议，一般仅适用于外周纯磨玻璃病灶、肺转移瘤、术中肺活检或心肺功能较差不能耐受更大范围切除的患者！（4）此外还有袖式肺叶切除术、联合肺叶切除术、联合肺段或亚段切除、以及全肺切除术（切掉一侧所有肺叶）等等图3. 肺癌手术方式示意图。2、按切口的大小和操作方式划分：（1）传统开胸手术。一般采用胸壁后外侧切口，切口大，一般15-20cm，有时候为了充分显露手术视野需要切除部分肋骨。 由于创伤大，疼痛重，恢复慢，目前仅用于手术难度大、肿瘤过大、广泛胸腔粘连或术中探查认为风险较高等情况。（2）电视辅助胸腔镜手术（VATS）。也就是老百姓常说的肺癌微创手术。通常只需要在胸壁开1-3个小孔（0.5-3cm不等）即可完成手术。创伤小、美观、疼痛较轻，并且切除范围和开胸手术无差异。因此，在没有手术禁忌的情况下，90%以上的肺癌手术都可以采用该方法，是目前临床上首选。（3）机器人辅助胸腔镜手术（RATS）。近年来，“达芬奇机器人”手术开始在国内发展起来，其操作技巧和原理同VATS相仿，但其视野更好、机器臂灵活、且能消除术者手部震颤等。当然，治疗费用也很昂贵，目前没有普遍开展。图4. 肺癌传统开胸和VATS胸腔镜手术示意图。3、肺门纵隔淋巴结切除。这里特别强调的是，肺癌常通过淋巴系统发生转移，标准的肺癌根治手术除了要做病变肺组织的切除，还要进行肺门及纵隔淋巴结的清扫术（全部彻底切除）或采样术（选择性切除几个送检）。这个看似简单，实际上对手术后的病理分期准确性和患者的生存预后至关重要，最考验外科医生的技能和责任心！！这里提一下的是，我们中心目前开展了“双神经链淋巴结清扫”术式，又称“duo-nerve-guided SND”，有力的提高了淋巴结清扫的彻底性和迷走神经/膈神经的功能保护（图5）图5. 胸腔迷走神经、膈神经走形与纵隔淋巴结分布。写在最后。具体到一个肺癌病例，能否手术，手术方式，可能的风险等等，最终要由主刀医师看过详细资料和评估病情后才能做出具体决定。外科医生就像建筑师，设计一栋摩天大楼，既要汇集复杂的知识，通盘考量，又要注重细节，精益求精！参考书籍及文献：1）NCCN临床实践指南:非小细胞肺癌(2019.V2)。2）《胸外科学》第六版，科学出版社；3）《胸外手术图谱》（原著Mark K. Ferguson）人民卫生出版社。4）Vagus nerve and phrenic nerve guided systematic nodal dissection for lung cancer. J Thorac Dis. 2019 Sep;11(9):4021-4027.注：本文部分图片来源于网络，如有侵权请联系删除。祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请关注刘医生好大夫，百忙之中投上宝贵的一票，您的肯定是医生前进的最大动力！！！本文作者介绍：刘振国 医学博士、副主任医师、副教授 中山大学附属第一医院胸外科从事胸外科工作十余年，擅长肺小结节/磨玻璃结节/肺癌等的微创腔镜外科治疗；手汗症、肺大泡及漏斗胸等良性疾病的精准微创治疗；以及胸腺瘤、食管癌等的以微创外科为特色的综合治疗。依托华南地区最大的医疗中心，每年完成胸外手术约300台，对胸外科常见疾病的微创手术和快速康复具有丰富经验！

肺癌或肺部手术的术前术后（围术期）有啥注意事项？撰写|刘振国 校编|沈雅洁（护理师）原创肺上长了肿瘤，医生说要手术了，好紧张，要注意些什么？肺癌手术为啥要做准备工作？因为胸外科手术累及胸腔，肺部并发症在所有手术中最为常见。而积极有效的围术期准备，可以显著降低手术并发症，加速术后康复，减少住院时间和节省住院费用。其中，最常见的是肺部相关并发症（图1）。图1. 肺部并发症在胸外科手术中最常见。一、术前准备大多数情况下，术前准备是在门诊或家中完成的。从门诊确诊到入院手术，一般有1-4周左右的等待期，这段时间要做什么呢？首先，肺功能训练。术前肺功能训练可以提高患者对胸外科手术的耐受性并降低术后肺部并发症。简单又有效的锻炼：慢跑步（年长者也可练习快走）、游泳、爬楼梯锻炼、呼吸功能锻炼器、腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸训练（或深呼吸锻炼）、也可以做吹气球活动（图2）。图2. 简单有效的提高心肺功能的运动或锻炼方法。第二，尽早戒烟。对吸烟患者，一定要立刻戒烟！！！一般建议至少戒烟2-4周，哪怕只有几天时间，也要戒烟。戒烟会显著改善呼吸道症状，降低术后肺部感染和呼吸道相关并发症。第三，呼吸道准备。对于老年人或有慢性COPD的患者，建议术前2周给予扩张支气管和降低气道敏感性的药物，如雾化吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等。长期有痰的患者要给予化痰药物，必要时给予抗生素治疗。这里推荐几款适合家庭用的雾化吸入装置，如思力华能倍乐喷雾剂、信必可都保或倍择瑞等（图3）。图3. 老年人、长期吸烟者及COPD患者术前呼吸道准备及常用家庭装便携雾化吸入装置（左，思力华能倍乐；右，信必可都保）第四，稳定内科疾病。对于合并慢性病的患者，一定提前告知主刀医师，并及时就诊相关内科进行治疗。对胸外手术影响较大的常见病：如高血压、糖尿病、冠心病、心梗脑梗等病史。这些并存疾病会加大手术的风险，一定要重视，切不可隐瞒病情！！！另外，合并慢性病的患者，手术建议到综合性大医院治疗，术前多学科会诊，平安度过围术期。第五，心理准备。现在的肺癌手术安全性和手术治愈率已经大大提高，随着微创的普及，术后的疼痛等不适感也明显减少，所以不必过于尽早，放松心情，正常饮食和起居即可。二、手术前一天或手术日第一，术前1-2天，医生和护士会交代手术事宜和注意事项，一定要留意听并遵从医嘱，特别是术前禁食禁水。一般来说，术前6小时禁止食用固体食物或含脂食物（如牛奶），术前4小时禁水。糖尿病患者为预防低血糖，要注意加强术前补液等事项。第二，对于合并慢性病的患者，要告知主管医师。一般来说，手术当天禁食不禁药，如高血压患者，一般手术当天清晨仍建议服用药物控制血压平稳。第三，手术结束后返回病房。一般肺癌手术无需去枕平卧，建议采用15°-30°头高位，可以增加功能残气量，改善通气，促进胸腔引流，防止误吸等（图4）。图4. 肺癌患者术后体位，一般头高30°位。第四，患者清醒后，主动活动上下肢体，防止血栓形成；另外，对于下肢静脉曲张或血栓高风险患者，建议咨询医生，佩戴弹力袜等减少血栓事件发生。第五，术后感觉喉咙有痰时，可以主动咳嗽排痰，不用担心伤口裂开等意外。一般术后4-6小时可少量饮水，减轻咽喉干燥不适感。三、术后康复阶段肺癌手术一般术后2-4天可拔除胸腔引流管，3-4天可康复出院。而术后1-3天也是各种不适症状和并发症最集中的时期，所以康复锻炼非常关键（图5）。图5. 肺癌气管内麻术后常见的呼吸道不适症状，经雾化排痰等治疗后一般3天左右明显缓解。术后康复阶段，以下几点要多多注意：第一，呼吸功能锻炼。方法同术前准备阶段类似，一般建议采用呼吸功能训练器、腹式呼吸运动，锻炼呼吸功能，促进肺复张（图6）。图6. 呼吸功能训练器的组装及使用方法。一般来说，正常人可以轻松吸到3个球并在顶端停留2-3秒。肺癌术后呼吸训练可以加快康复，促进肺复张和减少肺部感染。第二，主动咳嗽排痰。肺癌术后一般都会有痰液，主动咳嗽，不仅可以将浓痰血痰及时排除，防止痰液积坠和肺部感染，还可以通过咳嗽促进肺复张，降低肺部并发症的发生。第三，尽早下床活动。一般微创手术患者术后第一天就可以下床活动，先在床边坐，然后尝试床边站立，最后下床散步（家人或护工陪同）。早期下床活动，是防止血栓事件（如心梗、脑梗、肺梗等）的最重要的方法。如果手术比较大，不适合下床，也建议在床上多活动，如上肢抬举、下肢屈伸运动、或床上自行车锻炼（图7）等。一动不动，最要不得！图7. 患者术后卧床时床上运动等。如果病情较重需要卧床时间较长，为了防止静脉血栓及防止肌肉萎缩等，建议每天进行床上运动，促进康复。第四，疼痛不要忍。现在镇痛方式和药物多样，疼痛难耐时一定告知医生协助镇痛。这个时候忍痛逞英雄是不可取的，切记！！！第五，高蛋白、高热量、易消化饮食。老祖宗总说大病要清淡饮食，清汤白粥，其实不可取。吃不饱吃不好如何对抗疾病，加快康复？要多食高蛋白高热量食物，如鸡蛋、鱼肉、鸡肉、豆类、牛奶等，必要时可以补充口服营养素或蛋白粉；同时可以进食适量水果，保持大便通畅（如果术后便秘，要告知医生奥！！）。四、出院后康复肺癌术后一般2周左右可达到基本康复，1月左右可以从事轻量劳动或运动，所以出院后的康复也很重要。我要出院啦，请问有什么要叮嘱的呢？当然啦，唠叨几句！首先，回家后要继续多活动，并逐渐增加活动量，如散步，快步走，练习八段锦等；饮食起居如常，多休息放松。其次，预防伤口感染。伤口一般术后7-9天拆线，引流管口一般10天左右。注意伤口保持清洁干燥，2-3天医院换药，或在家中每天用医用酒精清洗2次，防止感染。伤口轻度疼痛不用担心，是术后正常表现；但伤口红肿加重或流脓，要及时返院复查。第三，术后服药。术后患者多有气道高敏感，容易出现刺激性咳嗽，活动后气喘等症状，可通过口服止咳平喘药物，或用雾化吸入药物来缓解（参考术前准备第3点）。如症状严重，可返院复查就诊。最后，要记得按时返院复查，落实最后的病理分期、基因诊断，及是否需要后续治疗等，这个很重要啊！！写在最后，目前肺癌的外科治疗已经进入微创和快速康复时代，给患者带来很大的获益。但是围术期的准备工作不容忽视，也是降低并发症的重要部分。另外，由于肺癌是需要终身管理的疾病，术后定期复查和跟主刀医生或主管医师保持良好的沟通非常重要！！再加个彩蛋。肺癌术后复查计划参考：I-II期术后，每6个月复查1次，连续2-3年，后改为每年一次。III期及以上，建议3-6个月复查1次，连续3年；然后每6个月复查1次，连续2年；最后改为每年1次。主要复查胸部CT、病史及体格检查；必要时加做颅脑MR、骨扫描或全身PET-CT检查。参考书籍和文献：（1）《普通胸外科围术期治疗手册》 人民卫生出版社；（2）《外科护理学》第六版 人民卫生出版社（3）NCCN Guidelines 2020（V2）-Non-Small Cell Lung Cancer（非小细胞肺癌国际指南）。注：本文图片部分来源于网络，如有侵权请联系删除！祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，患者的肯定是医生最大的前进动力！！！

“肺部手术”出院必读题记：目前肺癌或肺结节治疗多采用胸腔镜下微创手术（VATS），术后康复显著加快，并发症减少。一般来说，整个住院周期大概1周左右，术后4天左右即可评估出院。1、出院前准备1）出院时间安排：肺癌根治手术分微创（胸腔镜）手术和开胸手术，微创手术患者一般术后3-4天即可评估出院，开胸手术一般4-6天评估出院。肺大泡、楔形切除术等较小手术一般术后2天左右即可出院。2）出院当天安排：教授或主管医生查房；查看病情及伤口情况；护士告知出院注意事项和办理结账手续（床边等待通知即可）；出院带药（一般出院给予止痛、化痰等常规药物，药量7天左右；如有特殊需求，请及时告知管床医师）；领取《住院疾病证明书》和《出院记录》等资料。2、出院后康复1）出院带药:按时服用，一般为1周左右即可，用完常规药物无特殊可进入观察期；2）肺功能康复和体能康复：练习深呼吸；可继续呼吸功能训练器练习（3-4次/天，每次5-10分钟）；肺活量耐力训练，快步行走500-1000米/天，逐渐增加至5000米/天；或爬楼梯训练。原则“循序渐进，逐渐增加运动量”。3）伤口换药：一般拔除胸腔引流管后2天内不建议换药，除非引流管口棉垫被渗出的胸水湿透；伤口建议每2-3天换药一次，建议到当地的医疗机构“就近原则”；对于微创小切口，术后第5天开始可不用覆盖辅料，每天在家中用医用酒精和消毒棉签清洗伤口2次即可。如果伤口出现红肿加重，或者有脓液流出，请至当地医院就诊或返院复诊。注意：伤口在完全痊愈前保持干燥整洁，不能浸泡水，建议擦澡，以防局部感染。4）拆线问题：胸部伤口一般术后7-9天左右拆线；引流管口的缝线从拔管日算起，拔管后10-14天拆线。5）饮食及日常：1.高蛋白饮食（可额外补充蛋白粉）、高维生素饮食，避免辛辣刺激、生冷、虾蟹等；2.避免容易导致便秘的食物，术后保持大便通畅，必要时用开塞露促进排便；3.禁饮酒、吸烟，短期内建议尽量避免粉尘多、烟雾多、过于嘈杂的环境；4. 保持心情舒畅，一定要放松心情！！！中老年患者可练习“八段锦”等活动。3、术后返院复查1）一般出院前教授或主管医生会根据病情告知返院复查时间，一定问清楚和记清楚！2）一般性建议：术后2-3周返院复查（确定好主管教授门诊时间，先在“中山一院”APP上预约挂号，按时再到门诊楼5楼复诊）；3）复查重要事项： ①复诊时带全资料：疾病证明书（或复印件）、影像学资料、挂号单； ②复诊落实事项：1.术后康复情况；2.※※是否需要做基因检测（如EGFR等）；3. 对于肺癌患者，评估是否需要术后化疗、免疫治疗及相关安排；4. 术后伤口拆线评估。4、线上长期随诊1）注册“好大夫网站”，选择“线上咨询（推荐）”或“电话咨询”或申请加入会员。2）关注微信公众号“胸外刘医生工作站”，了解胸外疾病诊疗进展。（备注：本文为本人医疗组提供，仅供参考，不做他用，具体以主观教授意见为准）祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，患者的肯定是医生最大的前进动力！！！

食管癌三切口术后出院营养支持计划（一）1.营养支持总原则：循序渐进。（1）营养摄入量推荐：20-30 kcal/kg/d，每日约1500kcal（2）液体摄入量推荐：35-50 ml//kg/d，每日约2500ml（3）具体摄入量根据体重进行调整，或咨询医生。2.具体肠内营养摄入方案：2.1方案一：出院后2周内（拔除胃管前），每天方案=（1）+（2）+（3）+（4）（1）瓶装营养液（如能全力，瑞能，瑞代等），每日总量800-1000ml左右，营养液经空肠造瘘管滴入，建议滴速为40-80ml/小时。供能约800-1000kcal，作为营养恢复初期主要的能量来源；（2）安素粉（100g/天，1/4罐）用法：六量匙（量匙在罐中）即55.8克安素粉，约兑250ml 40℃温水，每日1次（100g，供能约450 kcal，液体量500ml）；（2）家庭营养：温水、米汤、蛋花汤、菜汁、果汁、各种肉汤、豆浆、豆腐脑、绿豆汤等，制成无渣或少渣流质食物，经空肠营养管注入（每日液体量1000ml）（如果空肠造瘘管太细，则不建议）；（3）药物：研碎后溶于水，经造瘘管注入.2.2 方案二：经口进食初期（拔胃管后），每天方案=（1）+（2）+（3）+（4）（1）经口进食粘稠粥类、嚼碎的馒头或面条等，充分嚼烂后慢慢下咽，保证无呛咳，下咽顺利情况下，可开始适量经口进食，循序渐进，少食多餐，逐渐增加（若仍有明显呛咳，请继续采用方案一，必要时将进食情况反馈主管医生。）（2）瓶装营养液（如能全力，瑞能，瑞代等），每日总量500ml左右，营养液经空肠造瘘管滴入，建议滴速为40-80ml/小时。供能约500kcal； 或者（二选一）安素粉（100g/天，1/4罐）用法：六量匙（量匙在罐中）即55.8克安素粉，约兑250ml 40℃温水，每日2-3次（100g，供能约450 kcal，液体量500ml）；（3）家庭营养：温水、米汤、蛋花汤、菜汁、果汁、各种肉汤、豆浆、豆腐脑、绿豆汤等，制成无渣或少渣流质食物，经空肠营养管注入（每日液体量1000ml）（如果空肠造瘘管太细，则不建议）；（4）药物：研碎后溶于水，经造瘘管注入.3.经造瘘管营养注意事项（1）经空肠造瘘管营养操作参见管床医师或出院护士指导，或参见科室肠内营养操作视频；（2）营养液温度建议约37摄氏度，避免太冷或太热；（3）开始阶段每次100-200ml/次，缓慢注入，观察无不适后可增加至200-300ml/次；（4）经空肠造瘘管营养时建议配合“营养泵”使用，方便控制速度；管道防止堵塞、脱管、弯折等情况；（5）每次用营养液及药物前后用少量温水冲管，防止管道阻塞；（6）注入营养液后1小时内请勿平躺休息；睡眠时头侧可适当垫高约10°-30°，防止反流；（7）营养液使用过程中，若出现腹胀腹泻等可适当降低滴速，或暂时停止输注，适量活动待症状缓解后再使用；（8）若使用安素粉出现胃肠不耐受（如腹泻、胃肠痉挛疼痛等），可行腹部热敷、减少每次用量等，或改用百普素替换安素粉。（本表适用于本医疗组食管癌术后患者，仅作为营养支持参考；具体疑问可咨询本组医生。）祝福早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，患者的肯定是医生最大的前进动力！！！本文系刘振国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌/食管癌化疗出院康复治疗建议前注：（1）胸部恶性肿瘤往往需要药物化疗，一般每3周（21天）1个疗程，根据治疗需要一般需要2-6个疗程不等，个别效果好副作用小的方案可能需要维持治疗达10个疗程。（2）每个疗程21天，根据药物种类不同，一般用药阶段为1-3天不等（住院治疗阶段），药物发挥作用及对症治疗阶段18-20天（家中休养阶段），因此用药间歇同样也是治疗，不容忽视。以化疗2天为例，第一（D1）天、第二（D2）天在院输注化疗药物，D3-D21天在家休息。根据本医疗组经验和与肿瘤治疗共识，给化疗患者一下温馨提示：1、化疗后不适及应对策略：化疗后恶心、呕吐、胃纳差、乏力、胸闷等不适常见，持续3-5天，轻度可在家休息，加强营养，按时服用出院带药即可；如果反应较重，如呕吐频繁无法正常进食等，需要至当地医院补液、输注解毒及增强免疫力的药物，酌情静脉补充营养，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，一般用药3天左右即可缓解。2、抽血复查项目及策略：化疗药物一般具有细胞毒性，可引起骨髓造血抑制（表现为白细胞下降、贫血、血小板减少等）、肝肾功能损伤等；这些异常往往可以通过抽血复查诊断，若出现异常，一定咨询主管医生。推荐抽血策略：化疗出院后第3天（即化疗周期第5天，D5）：复查血常规和肝脏酶； 出院后第7天（即化疗周期第10天，D10）：复查血常规； 出院后第16-18天（即化疗周期第18-20天，D18-20）：复查血常规和肝脏酶。3、 注射升白细胞针：化疗后以“白细胞下降”为代表的骨髓造血抑制最常见，可通过注射升白细胞药物治疗康复。（1）“力扑素（或紫杉醇类）+铂类”方案：绝大部分化疗后出现白细胞下降，可以在化疗后24小时以后用长效升白针剂1次（如新瑞白注射液 6mg/次，左右手臂皮下注射）, 然后按照“2”中建议复查抽血化验（D5，D10，D18-20）;或者是用短效升白针，如粒细胞集落刺激因子（如：瑞白针）。方案为：出院后第2、3、4天（D4、D5、D6），建议瑞白 200ug 皮下注射 QD, 连用三天，第5天(D7)复查血常规以及肝功能（若 WBC<4x109/L,建议3天后再复查；若WBC<3x10^9/L,建议瑞白 100ug 皮下注射 QD, 连用三天，复查血常规；若WBC<2x10^9/L,建议瑞白 200ug 皮下注射 QD, 连用三天，复查血常规; 若WBC<1x10^9/L,建议立即住院接受升WBC治疗）。（2）“赛珍（或培美曲塞类）+铂类”等方案：部分患者出院化疗后白细胞下降，可以在化疗后24小时以后用长效升白针1次（如新瑞白注射液 6mg/次，左右手臂皮下注射）, 然后按照“2”中建议复查抽血化验（D5，D10，D18-20）;也可以抽血复查根据情况再决定是否需要升白细胞治疗。4、注射升血小板针：小部分患者化疗后会出现血小板下降，如血小板<75x109/L，请升血小板治疗，至血小板>100 x109/L可停药观察。如果出现出血征象（如口腔黏膜出血、牙龈出血、皮肤瘀斑淤血等）或血小板<20x109/L，请至当地医院住院输血小板治疗。5、注射胸腺肽等免疫调节剂：根据病情需要，可于化疗后增强免疫力，如：每3天皮下注射胸腺五肽10mg（若需要出院带药，请于住院期间时告知主管医生，但要确保药物带回后当地医院同意注射，避免药物浪费！！）6、饮食与锻炼：化疗可能引起便秘、腹泻、乏力、皮肤瘙痒等不适，治疗期间建议高能量饮食（优质蛋白），避免辛辣、生冷、高糖等食物；适度锻炼，注意多休息，保持心情愉悦！！！若出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状，可服用氯雷他定（如：开瑞坦（药店有售））或涂用含激素药膏等；症状较重的需要咨询医生或住院治疗。祝您治疗顺利，早日康复！如果您觉得这个文章对您和家人的康复有帮助，或者您是刘医生的患者，请百忙之中给刘医生投上宝贵的一票，患者的肯定是医生最大的前进动力！！！（该建议为本医疗组温馨提供，仅供参考，具体咨询主管医生）